Me duele la tripa en la Antártida y otros problemas (I)

¿Os gustan las historias de superación personal? Si, hombre, esas historias que arrasan en los Oscars (y si no que se lo digan a Forrest Gump). Son esas historias que hacen que digamos: “carajo, si ellos pudieron ¿por qué yo no?” Es entonces cuando te lo flipas, te vienes arriba y te levantas pensando que te vas a comer el mundo. Tranquilos, luego el mundo ya se encarga de ponernos a todos de rodillas otra vez a palos; no nos vayamos a pensar que somos especiales o que la vida real se pueda parecer a las películas…

Pero vamos a lo que vamos. Hay veces que el hombre ha tenido que luchar él solito (o relativamente solo) a la adversidad, poniéndose frente al peligro y resistir, apretando los dientes y los puños y cerrando los ojos. De eso quiero hablaros hoy, de esas pequeñas anécdotas en las que todos vemos que hay situaciones en las que estás realmente fastidiado, en un callejón sin salida y no tienes más opción que luchar, porque eso de huir es complicado, cuando no imposible. Serán 4 historias, aunque seguro que hay miles de anécdotas más en todo el mundo. Hoy pondré las 2 primeras.

Antes que nada señalar que la autocirugía está catalogada como una enfermedad mental, siempre y cuando no se realiza en situaciones de extrema gravedad, como es el caso de nuestros protagonistas. Como detalle nimio, sabed que una de las autocirugías más frecuente en estos pacientes psiquiátricos es la amputación del pene, que conlleva una cirugía reparadora bastante complicada.

Voy a empezar con la historia que más me gusta, la de Leonid Rogozov, una historia archiconocida que mucho sabréis, pero que siempre conviene darle un vistazo. El bueno de Leonid era ruso, nacido en 1934, e ingresó a los  21 años en el Instituto Médico Pediátrico de Leningrado, graduándose en 1959 como médico general, para después iniciar una especialización en cirugía. Al año siguiente de haber empezado la especialización, con 26 añitos, la interrumpe porque se ha alistado en la sexta Expedición Antártica Soviética. Rogozov zarpaba hacia el Polo Sur.

Hasta ahí todo normal. El equipo se instaló en la base Novolazárevskaya (intentadlo pronunciar rápidamente), y estuvieron por 2 años sin incidentes. Es de destacar que en la Antártida hay ahora mismo más de sesenta bases científicas, 2 de ellas españolas, pero separadas cientos y miles de kilómetros unas de otras. Y eso puede ser un grave problema

El 29 de abril (mi cumpleaños) de 1961 Leonid despierta con un dolor en vientre inferior derecho acompañado de una fiebre alta. Él intentó aguantar el dolor, pero el día siguiente se hizo insoportable. El diagnóstico está claro: apendicitis aguda ¿Qué hacer? Imagínate que eres el único médico de toda la expedición y te pones enfermo, ¿a quién pides ayuda? Intentaron una evacuación por avión, pero el mal tiempo lo impedía. Leonid no aguantaba más y tenía miedo de un posible caso de peritonitis, así que esa misma noche cometió la locura y la genialidad por la que ha pasado a la historia.

Acompañado de un personal sanitario tan eficiente como son un ingeniero y un meteorólogo, Rogozov se aplicó anestesia local con novocaína y empezó. Con la ayuda de un espejito que le sostenían, realizó una incisión de 12 cm en la región ilíaca derecha, se quitó el apéndice y se aplicó antibióticos en el abdomen. La operación duró una hora y 45 minutos, y Leonid tuvo que ir haciendo pequeñas pausas por los mareos y el cansancio. Pero fue un éxito rotundo; en cinco días la fiebre remitió y a la semana los puntos fueron retirados.

autocirugia
“Esto es coser y cantar”

Como anécdota, años después un cosmonauta ruso escribió: “en nuestro país, una hazaña es la vida misma. Admiramos al médico Boris Pastukhov, quien se inoculó con la vacuna de la plaga antes de aplicarlo en los enfermos. Envidiamos el valor de Leonid Rogozov, quien se realizó una operación de apendicitis en las duras condiciones de la expedición en la Antártida. A veces reflexiono sobre esto en la soledad y yo mismo me hago la pregunta de si podría hacerlo, y sólo hay una respuesta que me viene a la mente: lo haría lo mejor posible”. Estos rusos…

Para meternos un poco en materia, comentaré brevemente qué es una apendicitis. Espero hacerlo de una manera que todos nos entendamos y podamos comprender por qué era tan importante que Leonid se operase urgentemente.

El apéndice es un tubo ciego con forma de gusano que surge de la pared posteromedial del ciego. Su posición con respecto a la estructura que le vio nacer puede ser muy variable en función de la longitud y la movilidad que tenga, pero lo más común es que se sitúe por detrás del colon, lo que se denomina retrocecal.

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Y esa cosa tan pequeña da tantos problemas

¿Para qué sirve? Pues durante mucho tiempo se pensaba que para nada, más que para dar la lata. Se pensaba que era un remanente evolutivo de las especies anteriores al Homo sapiens, las cuales se alimentaban casi exclusivamente de vegetales, por lo que necesitaban de esta estructura para poder procesar esas grandes cantidades. Ahora la postura ha cambiado y se piensa que puede ser un excelente reservorio de bacterias y un órgano inmune en los niños, ya que hay abundantes folículos linfoides en la submucosa que se atrofian con la edad.

¿Y qué es una apendicitis? Todo comienza con la obstrucción de la luz (el interior) de la estructura. Esa obstrucción puede ocurrir por cuerpos extraños, tumores, hiperplasia linfoide…. Tras esta obstrucción la pared del apéndice se inflama, comenzando en la mucosa y extendiéndose hasta afectar a las demás capas. El problema es cuando alcanza la última capa (la más externa), llamada serosa, por dos motivos: pueden ocluirse los vasos que rodean el apéndice y producirse isquemia y necrosis (se muere el tejido que compone el apéndice), y además puede dar lugar a la inflamación de estructuras próximas, como el intestino delgado. Esto originará un absceso y una posible peritonitis, lo cual es tan grave que puede poner en peligro la vida. No te asustes, no es frecuente que pase.

Una curiosidad es que para detectar que alguien padece apendicitis aguda nos debemos fijar en:

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  1. Normalmente será una persona con mal aspecto, con rubefacción y una lengua seca con halitosis. Además tendrá una temperatura elevada
  2. El paciente estará sudoroso y con taquicardia
  3. A la palpación del abdomen, el paciente se quejará más si le tocamos en el punto de McBurney (que lo veis en la imagen señalado por el número 1), es decir, si le presiones ahí le dolerá. Pero es que además le dolerá más cuando dejes de presionar (a esto se le llama signo de Blumberg o del rebote).
  4. También tendrá el signo de Rovsing, lo cual quiere decir que la palpación en la fosa ilíaca izquierda (la zona opuesta a donde se encuentra el apéndice), se reproducirá el dolor en la fosa ilíaca derecha (que es donde se encuentra más o menos el apéndice).
  5. El paciente puede presentar molestias a la extensión de la cadera derecha (signo de irritación del psoas o signo del psoas)
  6. Saber que estas cosas tienen que acompañarse de una prueba de imagen.

¿Cómo se trata? Pues como hizo Rogozov, tenemos que recurrir a la cirugía, aunque en pacientes que no manifiesten abiertamente que tienen una apendicitis (que no les duele, vaya), pueden dárseles antibióticos durante 3-6 meses y vigilarlos, sin necesidad de andarse complicando la vida.

SPOILER: La imagen de alguien operándose a sí mismo el abdomen es lo bastante llamativa como para que el cine no se haya hecho eco de la misma. Ahora mismo a la cabeza me vienen 2 películas: Master and Commander (2003), en la que el médico de la nave recibe un desafortunado tiro y ha de extraerse la bala, y Ronin (1998), en la que un Robert de Niro que ha recibido una balazo (con una bala envenenada, nada menos) ha de operarse también a sí mismo (aunque es un sicario, por lo visto también entiende un rato de medicina). Pero nada comparado a la aventura de nuestro ruso. Si es que hay veces que la realidad supera a la ficción…

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“Nos hemos reunidos hoy todos aquí para ver cómo te operas”

Nuestra siguiente historia es más actual, en zonas más calurosas y protagonizada por una persona con nulos conocimientos médicos…

Se llama Inés Ramírez y es pobre. Bastante pobre, de hecho. Ni siquiera habla español pese a vivir en México, ella habla una lengua indígena. Aún sigue viva (rondará ahora mismo por la cincuentena) y saltó a la fama mundial por ser la única persona en todo el mundo que se ha realizado una cesárea a sí misma. Como suena.

Esta mujer es campesina, y vive cerca del Río Talea, en Oaxaca, México. Era un 5 de marzo del año 2000 y la única comadrona que podía ayudarla estaba bien lejos. Por si fuera poco su marido no estaba en casa y el pueblo cuenta con sólo medio millar de habitantes, ninguno que sea médico. De repente, la mujer rompe aguas y empieza el calvario. Pasan las horas y el parto no avanza y ella está demasiado dolorida como para pedir socorro a nadie (aunque  tampoco es que pudiera pedírselo a alguien). Después de aguantar unas 12 horas retorciéndose de dolor, Inés no puede más, así que se sienta en un banco, agarra alcohol desinfectante (madre de Dios) y se lo empieza a beber para poder tolerar el dolor. Coge entonces su cuchillo de cocina y lo lava concienzudamente. Cuando reúne el valor suficiente, hace un corte a través de su piel en línea diagonal por encima del estómago hacia el ombligo y empieza a abrirse paso hasta el útero. Lo secciona y consigue llegar hasta su bebé.

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Así solucionamos las cosas en México

Lo extrae y corta el cordón con las tijeras, cayendo inconsciente al poco tiempo. Pide entonces a su hijo de 6 años (el único acompañante en la casa) que pida auxilio. Pasan las horas y aparece por fin un médico, que le hace una sutura de toda la herida, pudiendo al final ser trasladada a un hospital, donde se estabilizó a ella y a su recién nacido.

A mi toda esta historia me parece una auténtica burrada como la copa de un pino. Esta mujer fue realmente afortunada (más tarde señaló que ojalá nadie tenga nunca que pasar por lo que pasó ella), ya que la ingesta de alcohol que realizó no fue perjudicial ni para ella ni para el bebé, y pudo localizar el útero sin dañar los intestinos, ya que lo dejó en un nivel por debajo del punto de corte.

Vamos a ver, de una manera muy muy resumida, cómo sería una cesárea “normal”, para que comprendamos cómo es que la señora Inés Ramírez tuvo tantísima suerte. Evidentemente las cesáreas son mucho más complicadas de lo que yo pueda poner aquí; esto sería más o menos lo que hacen los obstetras cuando una cesárea programada va viento en popa, en una mujer que no ha tenido ningún hijo previo (lo que se conoce como primigesta).Para que lo pilléis mejor, os dejo aquí un video de una cesarea con una musiquita horrible, que es lo mejor que puedo encontrar en la red (abstenerse gente sensible): Cesárea paso a paso

En primer lugar (después de realizar la anestesia epidural, obviamente)se debe realizar una incisión abdominal (es decir, abrirle el abodmen), que debe ser lo suficientemente amplia como para permitir el parto. Esta incisión puede ser vertical o transversa. La diferencia reside en que las verticales son más rápidas de realizar y pueden prolongarse por encima del ombligo si se requiere más espacio. Sin embargo dejaremos una herida más débil que en la incisión transversa, dado que los músculos rectos (que son músculos alargados que forman parte de la pared abdominal)se pueden acabar separando. A la incisión transversa se le  denomina también incisión de Pfannestiel, y se realiza a una altura aproximada de dos dedos por encima de la sínfisisis del pubis.

Cesarea 4 incisionesCesarea 5 Histerotomia

Bien, pues una vez abierto el abdomen debemos separar la fascia, los músculos rectos antes y los piramidales. Con esto conseguiremos llegar hasta este órgano. Ahora se trata de abrirlo para extraer la sorpresa del huevo Kinder. Primero tendremos que abrir la serosa, que es como si dijésemos la envoltura del huevo kinder. Una vez abierta llegaríamos al músculo, el miometrio, y debemos cortarlo (con mucho cuidado, recuerda que por debajo de esta capa muscular está la cabeza del niño). Para ello podemos usar 4 posibles incisiones: transversal baja (la más frecuente), la vertical baja (la que usó la señora Ramírez), la clásica o las extensiones en T y J. Realmente depende mucho de la decisión del cirujano, pero lo más adecuado suele ser la transversal dado que se asocia con una menor pérdida sanguínea, menos lesiones de la vejiga (que se encuentra por allí cerquita) y un menor riesgo de rotura de útero en posteriores embarazos (ese es el mayor problema de las verticales; como la mujer se quede embarazada de nuevo hay que tener mucho cuidado). Sea como fuere, la incisión debe ser lo más amplia posible para permitir el nacimiento de la cabeza y el tronco sin causar desgarros, por lo que el peso del niño se ha de conocer antes de la cesárea.

Cesarea 6 amniorrexis
Amniorexis

¡Bravo! Has llegado hasta el feto. Este se encontrará recubierto de una membrana, ya que el feto en el útero está como si dijésemos, en una bolsa llena de líquido denominado líquido amniótico. Has de romper esa bolsa, lo que se conoce como amniorexis (cuando se rompe ella solita y se expulsa el líquido amnióticoa través de la vagina en un parto normal es lo que se conoce como romper aguas). Es entonces cuando ves la cabeza y debes proceder a la extracción del feto. Para ello metes la mano entre la cabeza y lo que hay debajo de ella (esto se hace cuando la cabeza del niño está en posición cefálica, es decir, con la cabeza hacia “abajo”), que es la sínfisis del pubis. Hay veces que el niño tiene la cabeza incrustada en el conducto por el que debería estar saliendo (pero por el que no sale y por eso haces la cesárea), sobre todo en partos prolongados que no han progresado. . Es entonces cuando pides ayuda a un compañero, que tiene que meter la mano por la vagina de la mujer y hacer subir la cabeza, para que tú la puedas coger tranquilamente. Incluso otras veces hay que emplear instrumentos como el fórceps, pero es ya es más avanzado. Una vez sacada la cabeza mediante tracción, debes hacer que salgan los hombros con una tracción un poco más suave y presionando sobre el fondo del útero. El resto del cuerpo sale más fácilmente.

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Extracción de la cabeza (disculpad la calidad de la imagen)
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Extracción de los hombros

Y voilá! Ya tenemos al crío en brazos. Le limpiamos la cara haciendo aspiraciones de las fosas nasales y de la boca. Después le pinzamos el cordón umbilical y se lo damos al personal de pediatría para que lo valore.

Ahora tenemos que arreglar todo el desaguisado que hemos montado. Tendremos que extraer la placent manualmente, a menos que ya se haya desprendido ella solita. Algunos cirujanos prefieren hacer lo primero, pero lo cierto es que esperar a su desprendimiento espontáneo reduce la posibilidad de una infección y de hemorragias.

Si os habéis fijado, en nuestra cesárea supuestamente normal, hemos realizado varias incisiones, por lo que ahora tendremos que suturar de dentro afuera (empezando a suturar el útero) y yendo hacia la superficie. La incisión uterina comenzará lateral al ángulo de incisión (dicho de otro modo, empezamos a coser en el lado opuesto por donde empezamos a cortar).

Una vez reparado el útero, hemos de inspeccionar trompas y ovarios, y colocamos el útero en su posición anatómica. Y entonces nos disponemos ya a cerrar la fascia con suturas reabsorbibles continuas. Por encima de ella se cierra el tejido subcutáneo con suturas reabsorbibles entrecortadas y la piel, finalmente, con una sutura intradérmica o mediante grappas. Y ya está, finalizado (todo ello, claro está, si no ha habido complicación ninguna).

Pues bien, esta es la cesárea, de una forma burda y muy pero que muy resumida. Evidentemente es algo mucho más difícil que todo esto, y sabed que uno se puede encontrar frente a mil complicaciones cuando hace una.

Y como curiosidad, debéis saber que mi tocayo Julio César no nació por cesárea, aunque se piense que la etimología de la palabra tiene que ver con él. Esta intervención quirúrgica es muy antigua (con modificaciones evidentes), y se supone que los primeros en aplicarla fueron los ganaderos cuando los partos de sus animales se ponían feos. De hecho, ya aparece mencionada en el Talmud, y siempre se suponía la última opción, cuando la madre ya estaba muerta y había que extraer el feto (como ya refleja Shakespeare en su obra Macbeth: siendo este invencible, ningún hombre nacido de mujer podrá derrotarlo; pero Macduff nació por cesárea al morir su madre, por lo que puede derrotar a Macbeth). Ahora bien, se sabe que Aurelia, la made de César, vivió incluso para ver a su hijo cumplir 50 años.

¿Entonces por qué recibe se asocia a Julio César con la cesárea? Pues para empezar porque los Caesars, una rama del clan romano de los Julios a los que pertenecía Julio César, tomaron su nombre del verbo caedere, que significa cortar, dado que un antiguo antepasado (y no Julio César) nació de una madre muerta a la que realizaron cesárea. Además mucho antes, en el 715 a.C. un rey de Roma llamado Numa Pompilio había promulgado la Lex Caesarea, que dictaba que una mujer que muriese durante el embarazo tardío debía ser sometida a esta intervención con la finalidad de intentar salvar la vida del feto. Probablemente a esa ley se le denominó así por la misma razón que Julio César tenía su apellido: porque proviene de caedere.

La primera madre a la que le hicieron una cesárea y vivió para contarlo fue en el año 1500, y no la hizo un cirujano doctorado por la Universidad de Harvard, sino un castrador de cerdos llamado Jacob Nufer (la paciente era su mujer). Sin embargo, sabemos todos que esto era excepcional; en muchos casos la mortalidad era del 85%, si no más.

SPOILER: Y, como siempre, toda autoperación tiene su copia en el cine. En este caso tenemos que recurrir a una peli bastante mala titulada Prometheus (2012). Aquí la prota tiene que extraerse un alien que su novio le implantó al mantener relaciones con ella… Sé que suena muy tonto, pero lo peor no es todo eso, lo peor es que después de la autoperación la chica está genial y puede brincar y dar saltos como quien no quiere la cosa… Que se lo pregunten a Ramírez, a ver cómo acaba uno después de algo así…

prometheus-operation
Igualito que el juego de mesa… Valiente tontería de Ridley Scott

BIBLIOGRAFÍA

F. Gary.Cunningham – John Whitridge.Williams:Obstetricy. McGraw-Hill Medical. 2010

Kenneth J.Leveno – James M.Alexander: Obstetricia quirúrgica. McGraw-Hill Medical. 2013

James Garden Principios y práctica de cirugía – 2013

 

 

 

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