Me duele la tripa en la Antártida y otros problemas (II)

Terminando con todo este asunto de las autocirugías, hoy os contaré las 2 que me quedaban:

Si nos acercásemos a la Universidad de Leiden (la universidad más antigua de los Países Bajos), concretamente al Laboratorio de Patología, podríamos observar el cuadro que tenemos aquí. El señor representado en él se llamaba Jan de Doot y era herrero. El pintor que realizó el cuadro, que data de 1655, se llamaba Carel van Savoyen. ¿Por qué un simple herrero aparece en un retrato de este calibre? Fijémonos un poco más…

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“Y esto fue lo que me saqué de ahí”

¿Qué tiene en las manos el retratado? En una mano un cuchillo de cocina y en la otra una cosa que parece un huevo… Solo que no es un huevo. Se trata de un cálculo o piedra que el propio hombre se extrajo en el año 1651. En realidad el herrero se llamaba Joannes Lethaeus, que es la versión latinizada del nombre de Jan de Doot, y su historia aparece descrita en un libro titulado Observationes medicae; relato en el que el pintor se inspiró para realizarle a este señor el retrato. Dice así:

“Joannes Lethaeus, herrero, un hombre valiente y muy astuto, que ya había sido tratado en dos ocasiones por un cantero (stonecutter, yo lo he traducido como cantero), deseaba tan poco ser tratado por tercera vez por este, que decidió que cualquier salvaje aventura era más atractiva para él que someterse a la cuchilla del cantero de nuevo. Convencido de que su estado de salud sólo podía mejorar, y después de haber decidido que nadie más que él podía cortar su carne […] dejó que su hermano le ayudara, y lo instruyó para tirar a un lado de su escroto mientras él agarró la piedra en la mano izquierda y cortó valientemente en el perineo con un cuchillo que había preparado en secreto, y poniéndose de pie una y otra vez logró hacer que la herida fuese lo suficiente ancha para permitir que la piedra pudiera pasar. La expulsión de la piedra fue más difícil, y tuvo que pegar dos dedos en la herida a uno y otro extremo para extraerla. Haciendo palanca  finalmente la piedra salió de su escondite con un sonido explosivo y con desgarro de la vejiga.

[…] mandó llamar a un sanador que cosió los dos lados de la herida […] La piedra que ha expulsado pesa 4 onzas y tiene el tamaño de un huevo de gallina y era una maravilla cómo se salió con la ayuda de una sola mano, sin las herramientas apropiadas”.

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Así se hacían las operaciones estas cuando Franco era corneta

Para quien no le haya quedado suficientemente claro lo que ha pasado, el señor Lethaeus sufría un dolor intolerable por una piedra que se le había formado en la vejiga. Se cabreó porque ya había tenido varias y no quería otra operación (se supone que las anteriores le habían disgustado), se vino arriba y se autoperó (de una manera bastante pero bastante rudimentaria). Se sabe que vivió al menos hasta 5 años a la publicación del libro, así que bueno, no parece que le fuese mal del todo ¿no?

¿Por qué tenía este señor una piedra en la vejiga? Ahí es a donde yo quería llegar, que viésemos un poco cómo se forman estos cálculos. A esta enfermedad se le conoce como litiasis urinaria, una enfermedad muy común de las vías urinarias (tras las infecciones urinarias y las alteraciones de la próstata. Para que nos entendamos, un cálculo es una estructura cristalina que se forma en el riñón (en las papilas renales), van creciendo y llegado un momento pueden romperse, pasando los fragmentos al sistema excretor (como son el uréter y la vejiga, que veis en la imagen). Otras veces, en la propia vejiga pueden formarse estos cálculos, como es el caso del protagonista de nuestra historia. ¿Cómo ocurre esto? La vejiga es como una bolsa, formada por músculo, vale, pero como una bolsa. Si dentro de esa bolsa metes líquido (la orina) con sales disueltas, pueden ocurrir diferentes procesos que den lugar a una piedra:

  1. Saturación: la orina es líquida, obviamente, aunque como todo líquido puede ir acompañado de algo, de sedimentos, solutos. Es posible que llegue un momento en que esos solutos (las sales) rebasen el límite de solubilidad (marcado por el pH urinario, la temperatura y la concentración de la sal) y precipiten, lo que se conoce como nucleación espontánea del cristal. Es decir, llega un punto que la orina no puede más, y se forma un cristal, ya que hay demasiada sal, que va aumentando de tamaño hasta formar el cálculo. Esto puede ocurrir perfectamente en la vejiga, donde la orina está estancada durante bastante tiempo (de ahí los tumores vesicales, porque los carcinógenos en la orina están mucho rato en contacto con las paredes de la vejiga).
  2. Inhibidores de la cristalización: hay sustancias que combaten contra el proceso anterior, como el citrato o el magnesio, uniéndose a diferentes iones en la orina para formar complejos solubles, que no precipitan y se pueden eliminar al orinar. Si en el cuerpo hay un déficit de estos, pues la cosa está clara…
  3. Alteración del pH urinario: como ya señalé antes, algunas sales dependen del pH urinario, lo que significa que si la orina es más ácida de lo normal favorece la formación de cálculos de ácido úrico, y al revés, si es más básico puede favorecer los de estruvita. Otras piedras no se ven tan influenciadas por el pH, o incluso no se ven en absoluto.
  4. Disminución del volumen urinario: si orinas menos o la orina está estancada, se aumenta la concentración de estas sales y se favorece su precipitación.
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Imagínate expulsar algo como esto por ahí abajo

Sea el mecanismo que sea, vemos que en un medio tan líquido como puede ser la orina se pueden formar piedras, lo cual es muy chungo. El sistema urinario es a fin de cuentas unas tuberías y una bomba, el riñón, diseñado todo para expulsar líquido. Si taponas eso (como cuando se obstruyen las cañerías de la ducha por los pelos que soltamos), es cuando se llega al peor escenario posible, porque una obstrucción en las cañerías repercute sobre el riñón, que va a verse afectado, disminuyendo su función. Además te va a producir un dolor que ni te imaginas (de ahí que el señor Lethaeus no aguantase más y cortase por lo sano).

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El sistema urinario de manera muy esquemática

Hay diferentes sales que originan los cálculos, cada una de ellas con una patología diferente e incluso con un tratamiento e incluso un diagnóstico distinto. Es más, dependiendo de donde asienten las piedras el tratamiento variará; no es lo mismo tenerlas en la vejiga que en el riñón que en el uréter, como podemos entender. Nosotros en este histórico caso conocemos la localización, pero no tenemos ni idea de qué sal estaba formado aquél cálculo que el holandés se extrajo tan valientemente. Sin embargo, sabemos que el 70% aproximadamente de las litiasis se componen de Calcio, siendo muy común encontrarlos en la forma de oxalato cálcico. Como dije, hay muchas otras sales, pero las obviaremos y pensaremos que se trataba de ésta.

Hay muchas razones por las que se puedan dar litiasis de calcio, pero lo más frecuente es lo más obvio: que en la orina haya demasiado calcio, lo que se conoce como hipercalciuria (mear más de 0,1 mmol/kg/día de calcio sin tener en  cuenta el sexo de la persona y con un régimen alimentario libre). Esta hipercalciuria puede ser idiopática (desconocemos el por qué se origina, aunque se están estudiando genes o factores nutricionales) o puede ser secundaria a enfermedades (acidosis tubular renal distal, un hiperparatiroidismo primario, metástasis óseas, mieloma, leucemia, linfoma…) o fármacos. Otros factores como la ausencia de los factores inhibidores o el eliminar en demasía otras sales, también pueden contribuir.

¡Menudo rollo te has marcado César! ¡Devuélveme mi dinero! Vamos a calmarnos. Entiendo que todo esto puede haber sido un poco lata, y me he esforzado por abreviar mil cosas (pues anda que no hay enfermedades que dan mucho calcio en la orina, y la acidosis tubular es una enfermedad complejísima que cuesta mucho estudiarla, al menos para mí). Sólo quería que vieseis que en la orina no es todo agua, y que al orinar determinadas cosas podemos tener problemas, de ahí la importancia de una dieta sana y equilibrada (que se ha visto en muchos casos beneficiosa para la prevención de la litiasis), ya que lo que comemos se ha de ir por algún lado.

¿Es cierto que las piedras en la vía urinaria duelen más que un parto? Pues la clínica realmente depende de dónde se sitúe el cálculo en el sistema urinario, pero sí, puede ser más doloroso. ¿Que cómo lo sabemos? Pues preguntando a las únicas personas del mundo que pueden sentir los dos: las mujeres. Muchísimas han comparado ambos dolores y han dicho que preferirían un nuevo parto antes que sufrir estos dolores (aunque, lógicamente, dependerá del tipo de parto y del tipo de cólico). Pero viendo un caso como el que tenemos entre manos, en el que un señor es capaz de perforarse para sacar una piedra, suponemos que será inaguantable (yo a Dios gracias nunca tuve ninguno, no sé deciros, aunque en el hospital todos hemos visto varios y sabemos cómo son…).

El cálculo se va a presentar frecuentemente como un cólico nefrítico, si se produce obstrucción (si la piedra llega a taponar el desagüe). Suele acontecer de una manera brusca y lo puedes sentir incluso en la ingle y en los genitales. Además, no podrás estarte quieto, acompañándose muchas veces de náuseas y vómitos. Los cálculos que más duelen son los que se localizan en el uréter superior y medio, pero no te creas que la localización en la que lo tenía Joannes Lethaeus no dolía; en la vejiga también puede dar mucho dolor, además de síntomas miccionales (como la necesidad de ir al baño todo el tiempo y otros). Incluso puedes mear sangre (sobre todo si el cálculo es renal) y predisponer a una infección urinaria (si tienes infecciones urinarias de continuo y el tratamiento antibiótico no hace nada, has de descartar una litiasis).

¿Cómo lo diagnostican los médicos? Realmente no es muy difícil, piensa que el paciente normalmente será alguien con ese dolor que hemos descrito en la región pélvica y abdominal. Al margen de eso debemos analizar la orina (por si encontramos restos de sangre en ella, y ver si hay signos de inflamación en ella, o incluso cristales). También hemos de tener en cuenta el pH urinario. Asimismo, debemos usar técnicas de imagen para ver si encontramos las piedras: si hacemos una radiografía simple de abdomen podemos encontrar el cálculo, siempre y cuando no sean muy pequeño (si es menor de 2 mm no encontrarás nada) y siempre y cuando no estén formadas por ácido úrico, ya que este es radiotransparente (en la radiografía no lo ves, el muy puñetero se camufla). Esta sería la primera prueba y la más sencilla de realizar, pero también puedes acudir a la ECO abdominal o al Urografía intravenosa. Pruebas más avanzadas como el TC helicoidal, la RM o incluso un estudio metabólico se deben reservar para casos más especiales.

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Esta es la placa que veríamos en los cálculos renales

Y brevemente, ¿cómo se trata? Pues afortunadamente hoy no tenemos que recurrir a la técnica del señor Lethaeus. Aunque hay diferentes técnicas, creo que lo que constituyó una auténtica revolución en este campo fue la Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque, lo que viene siendo usar un aparato que, desde fuera del cuerpo, te va destruyendo la piedra mediante unas ondas. Sí, lo sé, esta técnica no puede usarse siempre (por ejemplo, no se te ocurra usarla estando embarazada o teniendo problemas de la coagulación), y no sirve para todas las localizaciones. Pero desde que apareciera allá por 1982 (es decir, antes de ayer), ha significado un bombazo. Decir simplemente que surgió a partir de una investigación por una compañía alemana sobre un método de tratar la corrosión de las aeronaves. Como veis, muchas veces el desarrollo científico en un campo determinado no está reñido con que se traslade a otro, y las investigaciones que se puedan realizar en el campo de la aeronáutica o, qué se yo, en la exploración espacial, pueden llevarse luego a la medicina. De ahí la tontería de algunos al decir: ¿de qué me sirve a mí que envíen un hombre al espacio o que una nave llegue a Saturno? Pues sabed que gracias a eso se ha desarrollado mejor la RM, el TC, la telemedicina y un largo etc.

¿Por qué le das tanta importancia a esta enfermedad? Pues porque es bastante frecuente y puede dar bastantes problemas. Considero que toda la población debería saber un poco de este tema. Como ya dije, es la tercera causa de enfermedad urinaria, y puede afectar al 20% de la población (la cifra puede variar). Por otra parte, está predispuesta por una serie de factores internos y externos a nosotros, pudiendo prevenirse en parte si controlamos estos últimos.

  1. Factores intrínsecos: si tienes entre 20 y 50 años (nuestra edad y la de, quizás, nuestros padres) y además eres varón (se da en 3 varones por cada mujer)… siento decirte que tienes más papeletas de tener estas piedras. Si además eres de raza blanca y/o tienes familiares afectos pues digamos que aumentas las posibilidades (en algunos casos la genética cobra más importancia e incluso hay que hacer estudios a familiares de un paciente con esta enfermedad).
  2. Factores extrínsecos: estos son los que tienes que vigilar con cuidadito. Bebe mucha agua (así diluyes la orina y disuelves más las sales; pero eso sí, evita las aguas de mineralización dura, pues pueden aumentar la incidencia de la litiasis), evita dietas ricas en proteínas (no te mates a filetes, puesto que las proteínas animales la favorecen) y en hidratos de carbono. Has de comer cítricos y fibras vegetales. Y, por último, vigila en qué zona vives; las zonas con mucho calor (ponte que sea el Mediterráneo) pueden hacer que sudes más, lo que significa menos líquido en la orina ya que lo eliminas por el sudor, y por tanto más predisposición (aunque realmente hay individuos que luego han cambiado de zona geográfica y han tenido las mismas piedras, así que no es el factor principal).

Yo para intentar acordarme de todo esto me imagina a un señor (sexo masculino) de unos 40 años, ricachón (dado que es más frecuente en rentas más altas), que vive en un caserón a las orillas del Mediterráneo (calor), se atiborra de chuletas de cerdo y spaghetti (proteínas e hidratos), y no bebe agua ya que sólo bebe whisky. Además su vida es más sedentaria que la mía (y ya es decir). Si encajas en esta descripción, preocúpate (aunque realmente pueda haber más factores y tengas una piedra no encajando para nada en todo esto, como fue el caso de Messi: Las piedras en el riñón apartan a Messi de la Copa del Rey).

Como anécdota, sabed que las litiasis son tan antiguas como el hombre, aunque como todo, ha habido variaciones a lo largo del tiempo. Antes la localización era preferentemente vesical, por sales de urato amónico y fosfato amónico, y de origen nutricional e infeccioso. Pero claro, the times they are a-changin’, por lo que en nuestro mundo las piedras son de oxalato cálcico y se suelen aposentar en el riñón.

Hemos encontrado cálculos vesicales en Egipto en los restos de una pelvis de un adolescente que tienen una antigüedad de… ¡7.000 años! Incluso hemos comprobado que manuscritos hindúes aconsejaban ya una dieta vegetariana para prevenirlos. Es más, el juramento hipocrático dice “no cortaré, ni aún por el cálculo, sino que dejaré tales procedimientos a los practicantes del arte”. Ellos mismos no se atrevían a realizar estas operaciones a otros, dada la gravedad del asunto… Hubo que esperar al siglo III a.C. para que apareciese el litotromo, y hasta el siglo XIV no surgiría un principio de terapéutica en Francia: primero dieta y medicamentos, luego probar suerte con litotomía. Y si fallaba ésta, rezar mucho (tal cual).

Hoy día estas cosas no son tanto motivo de preocupación, cosa que debemos agradecer de corazón a todos aquellos hombres y mujeres que hicieron posible avances tecnológicos tan importantes como la cistoscopia, tanto rígida como flexible, o la litotricia intracorpórea y extracorpórea.  Sin embargo, sigue uno pasándolo igual de mal…

Y si has llegado hasta aquí… Mi más sincera enhorabuena; sólo nos queda la última historia, siendo la más corta de todas ya que no me quiero explayar mucho más, siendo además un tema complicado como es el cáncer de mama. Sé que he sido un poco pesado, pero creedme si os digo que he resumido todo lo que he podido y más.

Esta última historia nos lleva de nuevo, como la primera, a la Antártida, aunque en fechas más recientes.  Nuestra protagonista se llama Jerri Nielsen y era una doctora canadiense. Y digo era porque, desgraciadamente, ya falleció, en 2009. Esta mujer fue contratada en 1998 para ir a la estación Amundsen – Scott en la Antártida, siendo la única doctora que iba en la expedición. Y claro, ya sabemos qué pasa si eres el único doctor en una aventura en el continente helado y te pones malito…

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Nuestra última protagonista

Era invierno austral y eso significa que la base queda aislada del mundo durante unos meses. Fue entonces cuando la doctora se palpó un bulto en el pecho, y el diagnóstico fue clarísimo: un cáncer de mama. El invierno allí dura 8 meses, de modo que no podía esperar tanto tiempo.

El tumor crecía con mucha rapidez, por lo que se hizo dos biopsias que fueron enviadas a través del ordenador a un patólogo que tras interpretar las imágenes confirmó lo que ella se temía: se trataba de un tumor maligno. Por eso, ayudada del demás personal de la base, y en teleconferencia con USA, pudo ir tratándose el cáncer. Incluso desde Washington se dio luz verde a que un avión se acercase a la base y lanzase en paracaídas instrumentos y medicamentos quimioterápicos.

Tras meses de quimioterapia, el cáncer pareció remitir. Además, una vez pasado el invierno pudo ser llevada de vuelta a casa. Sin embargo, en 2009 la doctora falleció por una reaparición del tumor que ya había combatido. Tenía 57 años.

SPOILER: a mi esta historia me suena mucho, pero muchísimo, a un capítulo de House MD que se llama Frozen. Es el undécimo episodio de la cuarta temporada y, aunque no es uno de mis favoritos, está bastante interesante. Una doctora en la Antártida se pone enferma (aunque, esto sí que les quedó un poco raro, sólo había un acompañante en toda la estación) y se pone inmediatamente en contacto con el hospital de House a través de videoconferencia y… Bueno, pues al final es tratada tras una serie de diagnóstico erróneos, como pasaba siempre en la serie, que, reconozcámoslo, era muy repetitiva. La paciente de la serie no tenía cáncer de mama, sino que padecía una embolia grasa al tener una fractura en un dedo de un pie.

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El equipo de House diagnosticando a miles de km de distancia

Y esto es todo, amigos. Hay muchísimos ejemplos más de autocirugías, y de operaciones hechas in extremis en las peores condiciones, pero si esto al menos nos ha ayudado a interesarnos un poquito por estas 4 enfermedades… Pues el esfuerzo no habrá sido en vano.

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Conclusión: si en esta zona de la Tierra te da algo chungo lo tienes claro
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